Профилактика острых нарушений дыхательной системы

Опубликовано: 29.03.2016

ОБОСНОВАНИЕ

Расстройства дыхания в раннем послеоперационном периоде могут быть вызваны:

  • особенностями анестезии
  • характером хирургического вмешательства
  • основным патологическим процессом
  • сопутствующими заболеваниями.

В последующие сутки осложнения, как правило, вызываются легочными осложнениями на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств.

I. Расстройства центральных механизмов регуляции дыхания

Причинами центральных нарушений дыхания является депрессия дыхательного центра под воздействием наркотических анальгетиков, препаратов, используемых для анестезии, и некоторых других лекарственных средств.

Кроме того, нарушения дыхания могут быть связаны с метаболическим или травматическим повреждением головного мозга.

Глубокое угнетение дыхательного центра приводит к значительной гиповентиляции, расстройству газообмена (гипоксия, гиперкапния), развитию ОДН и расстройству кровообращения.

Профилактика начинается во время операции, путем адекватного подбора параметров ИВЛ.

II. Расстройство периферических механизмов регуляции дыхания

1382531774_461547-1768-6Основной причиной этой группы осложнений является остаточная миорелаксация и рекурарезация, которые, в отсутствие должного наблюдения, быстро приводят к расстройству газообмена и остановке сердца.

Другими причинами могут быть:

  • высокий спинальный блок
  • скрытая миастения
  • миопатия
  • несостоятельность дыхательной мускулатуры (утомление дыхательных мышц на фоне расстройств метаболизма).

Эти осложнения чаще наблюдаются у ослабленных и истощенных пациентов (онкологические больные, больные с патологией печени, почек, кишечника, белковым истощением), а также на фоне электролитных нарушений и выведения в брюшную полость больших доз антибиотиков.

В план терапии помимо профилактических мер входит назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, метацин, калимин) и динамическое наблюдение за их эффективностью.

III. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Основной причиной, ограничивающей подвижность грудной клетки, является боль в области оперативного вмешательства, особенно после операций на органах грудной и брюшной полостей.

Боль приводит к гиповентиляции легких, ограничению кашля, нарушению дренажной функции бронхов, что, в конечном счете, приводит к образованию ателектазов и пневмонии.

Высокий риск ограничения экскурсии грудной клетки имеют больные с ожирением, парезом и атонией кишечника, при нефизиологическом положении больного в кровати, при наличии повреждения ребер, кифоза, деформации грудной клетки.

IV. Ограничения подвижности грудной клетки

Развивается в связи с возникновением закрытого или клапанного пневмоторакса, гемоторакса или гидроторакса.

Компрессия легочной ткани приводит к уменьшению поверхности диффузии, гипоксии, перегрузке правых отделов сердца. Другой причиной может быть повреждение легочной ткани при неудачной пункции или катетеризации подключичной вены.

В момент операции необходимы тщательное зашивание плевральной полости, ее дренирование и полное расправление коллабированного легкого.

V. Нарушение проходимости дыхательных путей

Возникает вследствие западения языка у гиперрелаксированных пациентов, скопления в легких крови, гноя, мокроты, попадания в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого при регургитации.

Кроме того, важную роль играет изменение сурфактанта, ухудшение функционального состояния мерцательного эпителия трахеи и бронхов под воздействием сухих газонаркотических смесей, средств премедикации (атропин, морфин), барбитуратов, кислорода в высоких концентрациях.

Другими причинами могут быть дополнительное осеменение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и травматизация ее при инструментальных вмешательствах.

VI. расстройства дыхания, связанные с послеоперационными легочными осложнениями

  • Ателектазы
  • Пневмонии, отек легких
  • Эмболии легочной артерии.

Грозные осложнения послеоперационного периода, которые потребуют дополнительных усилий всей междисциплинарной бригады и, в частности, консультации медсестры, специализирующейся в области терапии.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. Ознакомиться с анестезиологической картой; оценить характер анестезии; вид и дозы используемого анестетика.

2. Проконсультироваться с анестезиологом/анестезисткой по поводу использовавшихся во время операции режимов ИВЛ.

3. Изучить историю болезни, анализируя операционную и сопутствующую патологию, создающую высокий риск дыхательных нарушений.

4. Совместно с врачом определить параметры ИВЛ на время раннего послеоперационного периода.

5. Придать больному оптимальное положение в кровати, ориентируясь на природу заболевания и особенности хирургического вмешательства.

6. При наличии в просвете трахеобронхиального дерева жидкостей, тканевых фрагментов и т.д. информировать врача, обсудить с ним вопрос о проведении бронхоскопии, ассистировать во время процедуры.

7. Контролировать состояние спонтанного дыхания не реже 1 раза в 30 минут, определяя показания к экстубации.

8. Мониторировать показатели гемодинамики и дыхательной системы каждые 15 минут до полной стабилизации.

9. Мониторировать температуру тела не реже 1 раза в час (при нормотермии допустимо реже).

10. При несостоятельности периферических механизмов регуляции дыхания производить массаж верхних и нижних конечностей (улучшение периферического кровотока и уменьшение нервно-мышечного блока).

11. При нарушении оттока мокроты использовать приемы вибрационного и перкуссионного массажа, если они не противопоказаны.

12. Стимулировать использование упражнений ЛФК, изученных в предоперационном периоде; при проведении операции без подготовки обучить пациента соответствующим упражнениям.

13. С момента прихода пациента в сознание установить доверительный контакт с пациентом. Согласовать критерии оценки болевых ощущений для разработки адекватной схемы анальгезии.

14. Убедить больного сообщать о появлении признаков удушья, нехватки воздуха и т.д.

15. Поощрять больного кашлять.

16. Контролировать количество и качество отходящей мокроты; при нарушении оттока применять ингаляции растворов, разжижающих мокроту, аэрозольную ингаляционную терапию.