Организация сестринского процесса в послеоперационном периоде 4-1

Опубликовано: 29.03.2016

IV этап. Осуществление плана сестринских вмешательств

4.1. Обследование пациента в палате послеоперационного наблюдения (отделении реанимации).

1. Идентификация неотложных мероприятий по купированию боли. Зарегистрируйте субъективный уровень боли и мероприятия по ее устранению на момент исследования.

2. Отметьте в сестринской истории общий вид больного, habitus, положение, наличие гипергидроза, цвет конных покровов. Наличие нарушений потребует принятия незамедлительных мер.

3. Оцените алертность и уровень сознания пациента. Пациент должен полностью осознавать происходящее, находясь в сознании, за исключением изменений сознания, вызванных применением анальгетиков (наркотических), предшествующего сниженного уровня сознания, продленной анестезии или осложнений после анестезии.

4. Исследуйте у пациента пульс и АД; сравните с предшествующими данными. Зарегистрируйте значимые отклонения. Сравнение необходимо для обнаружения симптомов возможных осложнений, в частности падения АД, свидетельствующего о гиповолемическом шоке.

5. Проведите термометрию. Зарегистрируйте значимое снижение или повышение температуры. Это позволяет оценить ответные на операцию реакции пациента.

Температура тела часто незначительно повышается в первые 24-48 часов после операции. Если температура повышается выше 37,5 градусов Цельсия, необходимо заподозрить наличие инфекции.

6. Идентифицируйте респираторный статус; дыхание должно быть ровным и спокойным. Исследуйте частоту, глубину и качество дыхания пациента; сравните с предшествующими данными.

7. Проанализируйте легкие пациента для идентификации появления жидкости или констрикции бронхов.

8. Проинспектируйте внутривенное введение растворов (тип растворов, емкость флаконов, необходимые дополнительные лекарственные вещества, скорость введения в каплях на минуту либо данные инфузатора).

Тщательно осмотрите место внутривенного введения для обнаружения симптомов осложнений (покраснения, припухлости, потери чувствительности).

Проверьте соответствие инфузионной терапии предписаниям врача. Измерьте и задокументируйте ЦВД (центральное венозное давление).

В последующем проводите эти изменения регулярно и при подозрении на нарушение водного баланса.

9. Проинспектируйте операционную рану (если снята повязка). Отметьте состояние и сопоставление краев раны, состояние швов и близлежащих тканей; при наличии отделяемого раны – количество, цвет и консистенцию.

В идеале сопоставление краев раны хорошее, отделяемое из раны отсутствует, швы интактны.

Помните, что в раннем послеоперационном периоде часто отмечаются незначительные серозно-кровянистые выделения из раны. Это не является патологией.

10. Проинспектируйте повязку и отделяемое из раны более подробно. Посмотрите, не затекает ли отделяемое под пациента. Отметьте чем-либо зону отделяемого на повязке и позднее сравните, не увеличилась ли она.

В идеальном случае повязка сухая и не повреждена. Даже небольшое количество серозно-кровянистого отделяемого должно быть отмечено с тем, чтобы увеличение количества его не осталось незамеченным.

11. Мониторинг дренажей. Проверьте все дренажи на нормальную проходимость. Отметьте количество, цвет и консистенцию отделяемого по дренажам.

  • Дренажи из раны
  • Дренажи грудной клетки
  • Назогастральный зонд (НГЗ)
  • Кишечный зонд
  • Дренажи из желчевыводящих путей и печени
  • Мочевой катетер

1381092442_1356432415_884889_80По дренажам из раны оттекает серозно-кровянистая жидкость или чистая жидкость.

По грудным дренажам – отделяемое соответствует целям их постановки. НГЗ дренирует содержимое желудка в случае, если операция была не на желудке.

При операции на желудке первые 12 часов – кровянистое отделяемое, которое затем меняется на серозно-кровянистое, смешанное с желудочным соком.

По дренажам из желчевыводящих протоков и печени отделяется желчь. По мочевому катетеру выделяется моча, если операция не на мочевом пузыре, в противном случае моча с примесью крови.

12. Обеспечение дополнительных возможностей для мониторинга и терапии. Отметьте наличие других приспособлений, таких как:

  • Система для оксигенации
  • Оборудование для постоянного мониторинга, и проверьте правильность их функционирования.

13. Мониторинг периферического кровообращения. Тщательно осмотрите и пропальпируйте кожные покровы туловища и конечностей пациента, отмечая их температуру и влажность.

Это особенно важно при операциях на сосудах и ортопедических операциях.

14. Исследуйте периферический пульс, если пациент перенес операцию на сосудах или конечностях.

Целесообразно повторять вышеописанные мероприятия по следующему расписанию:

  • 4 раза через каждые 15 минут
  • 4 раза через каждые 30 минут
  • 4 раза через час, затем через каждые четыре часа в случае, если пациент стабилен